罪犯……（写明姓名和案由）一案，已经本院审理终结，于××××年××月××日作出（××××）×刑×字第××号刑事判决（或裁定），已经发生法律效力。其中判处被告人×××罚金人民币××元部分，在执行期间，由于……（写明罪犯遭遇不能抗拒的灾祸等具体情况），缴纳罚金确有困难。经罪犯本人提出申请，本院查证属实。依照……（写明对罪犯×××减少或免除罚金的具体内容）。